Formulaire de commande
Je choisis :
- Panier de légumes biologiques
standard à 11 €
familial à 15 €
- Avec un supplément de fruits
standard à 5 €
familial à 10 €
- Légumes ou fruits non désirés :
- Lieu d'emport de la commande :
le parking de l'église St Bruno Av E Herriot
Saint andré
Vos coordonnées :
Adresse e-mail :
*
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Telephone :
Portable :
Date de livraison :
Jour :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mois :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Année :
2010
2011
2012
2013
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour toute demande, adressez-vous à :
tanguy@persiletciboulette.com
Contacter le
webmaster du site